Hemodiafiltração: o que muda em relação à hemodiálise convencional

Para quem vive com doença renal crônica em estágio avançado, a diálise substitui parte do trabalho que os rins deixaram de fazer: remover do sangue a água em excesso e as substâncias que o organismo precisa eliminar. A hemodiálise convencional faz isso há décadas com um mecanismo central, a difusão. A hemodiafiltração (HDF) mantém esse mecanismo e acrescenta outro, a convecção, em volume suficiente para mudar o perfil de substâncias removidas em cada sessão.

A diferença parece técnica, e é. Mas ela tem consequências concretas para o paciente: no tipo de toxina que sai do sangue, na estabilidade da pressão arterial durante o tratamento e, segundo os estudos mais recentes, em desfechos de longo prazo. Este artigo explica cada um desses pontos sem simplificar demais.

Como a hemodiálise convencional depura o sangue

Na hemodiálise, o sangue passa por um filtro formado por milhares de fibras ocas. Do lado de fora das fibras circula o dialisato, uma solução preparada com água ultrapura e eletrólitos. Pela membrana das fibras, as substâncias migram do lado em que estão mais concentradas para o lado em que estão menos concentradas. Esse movimento espontâneo é a difusão.

A difusão é muito eficiente para moléculas pequenas, como ureia, creatinina e potássio. Quanto maior a molécula, porém, mais lentamente ela atravessa a membrana por esse mecanismo. É por isso que algumas substâncias chamadas de moléculas médias, como a beta-2-microglobulina, permanecem em níveis elevados mesmo em pacientes bem dialisados pelo método convencional. Com o passar dos anos, o acúmulo dessas moléculas está associado a complicações como a amiloidose relacionada à diálise, inflamação crônica e alterações cardiovasculares.

O que a convecção acrescenta

Na hemodiafiltração, além da difusão, uma quantidade grande de plasma é literalmente empurrada através da membrana por diferença de pressão, levando junto as substâncias dissolvidas, inclusive as moléculas médias. Esse arraste é a convecção. Como o volume retirado é muito superior ao que o paciente precisa perder, a máquina repõe a diferença com uma solução estéril, infundida diretamente no circuito, antes ou depois do filtro.

Na modalidade mais utilizada hoje, a HDF on-line, essa solução de reposição é produzida pela própria máquina a partir do dialisato, com etapas adicionais de filtração que garantem esterilidade e ausência de pirógenos. É o que permite trabalhar com volumes de troca elevados, da ordem de 20 a 30 litros por sessão, sem custo proibitivo. Para que isso aconteça com segurança, a unidade precisa de um sistema de tratamento de água que entregue água ultrapura de forma consistente, com monitoramento microbiológico rigoroso.

Há três exigências práticas para uma HDF de alto volume: um acesso vascular capaz de fornecer fluxo de sangue adequado, uma membrana de alta permeabilidade e tempo de sessão suficiente. Quando uma dessas condições falha, o volume convectivo cai e a modalidade perde parte do que a diferencia.

O que os estudos mostram

Durante anos, a literatura sobre HDF foi considerada promissora, mas inconclusiva. Estudos observacionais sugeriam benefício, e ensaios clínicos randomizados do início da década de 2010 tiveram resultados heterogêneos. O estudo espanhol ESHOL, publicado em 2013, foi o primeiro a mostrar redução de mortalidade por todas as causas em pacientes tratados com HDF pós-dilucional de alto volume em comparação com a hemodiálise de alto fluxo. Análises posteriores, reunindo dados de vários ensaios, apontaram que o benefício parecia depender do volume convectivo atingido: quanto maior o volume, maior o efeito observado.

Em 2023, o estudo CONVINCE, conduzido em oito países europeus com mais de 1.300 pacientes, trouxe a evidência mais robusta até aqui. Os participantes foram sorteados para HDF de alto volume ou hemodiálise de alto fluxo e acompanhados por cerca de dois anos e meio. O grupo tratado com HDF apresentou mortalidade por todas as causas cerca de 23% menor. Trata-se de um resultado relevante para a área, embora os próprios autores destaquem que os pacientes incluídos tinham acessos vasculares adequados e condições de atingir volumes convectivos elevados, o que nem sempre reflete a totalidade das pessoas em diálise.

Em desfechos intermediários, as evidências são mais consistentes: maior remoção de moléculas médias, melhor estabilidade hemodinâmica durante as sessões, com menos episódios de queda de pressão, e redução de marcadores inflamatórios. Para sintomas como prurido, cãibras e cansaço pós-diálise, os relatos de melhora são frequentes, mas os estudos ainda não são uniformes.

O que muda para o paciente na rotina

Do ponto de vista de quem está na poltrona, uma sessão de HDF é muito parecida com uma sessão de hemodiálise. O acesso vascular é o mesmo, a duração é semelhante e a máquina é, em geral, do mesmo tipo, configurada para a modalidade. A diferença está no que acontece dentro do circuito e, com o tempo, em como o paciente se sente.

A estabilidade da pressão arterial é a mudança mais perceptível em curto prazo. A queda de pressão durante a diálise é um dos eventos mais desconfortáveis do tratamento e um dos que mais limitam a retirada adequada de líquido. Com a HDF, o resfriamento discreto do sangue promovido pela solução de reposição e a dinâmica da troca de volume tendem a reduzir esses episódios. Na prática, isso se traduz em sessões mais tranquilas e em recuperação mais rápida ao final.

A longo prazo, o que se espera é o que os estudos indicam: menor carga de moléculas médias, menos inflamação e, potencialmente, menor risco cardiovascular. Esses efeitos não são sentidos de um dia para o outro, e é por isso que a indicação da modalidade deve ser pensada como parte de um plano de cuidado de anos, não como um recurso pontual.

Para quem a HDF é indicada

A maioria dos pacientes em hemodiálise pode ser tratada com hemodiafiltração, desde que o acesso vascular permita fluxos de sangue adequados. Fístulas arteriovenosas e enxertos bem funcionantes costumam atender a esse requisito. Em pacientes que dependem de cateter, o fluxo pode ser limitante, e a equipe precisa avaliar caso a caso se o volume convectivo atingido justifica a modalidade.

Alguns perfis tendem a se beneficiar de forma mais evidente: pessoas com instabilidade hemodinâmica recorrente durante as sessões, pacientes jovens com perspectiva de muitos anos em diálise, candidatos a transplante que precisam chegar ao procedimento na melhor condição possível e pessoas com sintomas urêmicos persistentes apesar de uma hemodiálise adequada. Para pacientes com indicação de diálise domiciliar, a HDF também pode ser estruturada em casa, com exigências específicas de água e de treinamento.

Existem situações em que a modalidade não acrescenta ou não é viável: acessos com fluxo insuficiente, impossibilidade técnica de garantir água ultrapura e algumas condições clínicas em que a perda de nutrientes e de medicamentos pela convecção precisa ser pesada com cuidado. Nenhuma dessas condições é uma regra absoluta; são elementos de uma decisão clínica compartilhada.

O que perguntar à sua equipe

Se você faz hemodiálise e quer entender se a hemodiafiltração faz sentido para o seu caso, algumas perguntas ajudam a organizar a conversa com o nefrologista: qual é o fluxo de sangue que o meu acesso permite? Qual volume convectivo seria possível atingir? A unidade tem água ultrapura com controle microbiológico documentado? Como seriam acompanhados os meus exames nos primeiros meses?

A resposta a essas perguntas, somada à sua história clínica, define a indicação. A hemodiafiltração não é um tratamento melhor em abstrato; é um tratamento que, nas condições certas, oferece mais do que a hemodiálise convencional. Garantir essas condições é parte do trabalho da equipe, e entender esse raciocínio é parte do que torna o paciente protagonista do próprio cuidado.